קרוס לינקינג (קשרי צילוב) לקרטוקונוס

תמונה 1. קרטוקונוס מתבטא בהידקקות ובקמירות יתרה של הקרנית.

תמונה 1. קרטוקונוס מתבטא בהידקקות ובקמירות יתרה של הקרנית.

קרוס לינקינג (קשרי צילוב) לקרטוקונוס היא שיטת טיפול המבוססת על יצירת קשרי צילוב בין מולקולות וסיבי קולגן בקרנית. הקולגן הוא החלבון המבני המרכיב את הקרנית. הקרנית בקרטוקונוס דקה וחלשה יותר מהקרנית התקינה (תמונה 1). ההנחה העומדת בבסיס הטיפול היא שיצירת קשרי צילוב בין מולקולות וסיבי קולגן סמוכים (תמונה 2) תגרום לחיזוק והקשחת רקמת הקרנית. כך ניתן יהיה לעצור את תהליך ההתקמרות שלה, במיוחד אם הטיפול מתבצע בתקופת שבה הקרטוקונוס מופיע או מתחיל להתקדם.

הטיפול מתבצע במרפאה והוא מכיל 3 שלבים. בשלב הראשון מסירים את שכבת תאי הציפוי של הקרנית (תאי האפיתל). בשלב השני מטפטפים במשך כמחצית השעה טיפות של ריבופלאבין (ויטאמין B2) על פני הקרנית. החומר נספג בקרנית. בשלב השלישי, הנמשך כ- 10 דקות, מקרינים את הקרנית באור UV תוך כדי המשך הזלפת טיפות הריבופלבין. קרני ה- UV משפעלות את הריבופלאבין וגורמות לתהליך שבו נוצרים קשרים בין סיבי חלבון שכנים (תמונה 2). קשרים אלו תורמים להקשחת רקמת הקרנית (תמונה 3) וכתוצאה התהליך של התקמרות הקרנית נעצר או מואט באופן משמעותי.

תמונה 2. בקרוס לינקינג נוצרים קשרים נוספים בין סיבי קולגן סמוכים, התורמים לחיזוק הקרנית.

תמונה 2. בקרוס לינקינג נוצרים קשרים נוספים בין סיבי קולגן סמוכים, התורמים לחיזוק הקרנית.

קיים בעולם ובארץ ניסיון של למעלה מ-15 שנים בטיפולי קרוס לינקינג (קשרי צילוב) לקרטוקונוס. תוצאות ראשוניות של מחקרים גדולים במספר מדינות הראו שטיפול זה מסוגל לעצור או להאט את הקרטוקונוס, במיוחד אם הוא מתבצע בתקופה שבה הקרטוקונוס מתקדם. לכן טיפול זה מתאים במיוחד לצעירים, בד"כ בעשור השני או השלישי לחייהם, שאצלם הקרטוקונוס התגלה לאחרונה או שיש עדות להתקדמותו (בעזרת טופוגרפיה של הקרנית, או עדות לעליה במספר במשקפיים). טיפול זה לא מחזיר את הקרנית למצבה התקין, אבל הוא מייצב אותה ומונע את החמרת הקרטוקונוס. לאחר הטיפול מופנה המטופל להתאמת עדשות מגע או משקפיים.

תמונה 3. הטיפול בקשרי צילוב גורם להקשחת הקרנית.

תמונה 3. הטיפול בקשרי צילוב גורם להקשחת הקרנית.

הטיפול בקשרי צילוב של הקרנית נהפך כיום לטיפול מקובל בקרטוקונוס המתגלה בשלבים הראשונים, והוא נחשב כיום לטיפול היעיל ביותר והיחיד שמסוגל לעצור החמרה של קרטוקונוס ולייצב את הקרנית. ההחמרה בקרטוקונוס תביא לירידה בראייה, וככל שהקרנית מתקמרת – כך קשה יותר להתאים עדשות מגע, ולבסוף יש צורך בהשתלת קרנית. מסיבות אלו חשוב האבחון המוקדם של קרטוקונוס, וההפניה המוקדמת לטיפול בקשרי צילוב של הקרנית.

בנוסף לקרטוקונוס, הטיפול בקרוס לינקינג של הקרנית מיועד גם לאקטזיה של הקרנית. אקטזיה היא סיבוך נדיר של ניתוחי תשבורת, כאשר חודשים או שנים לאחר הניתוח מתפתח בקרנית מצב דמוי קרטוקונוס, שבו הקרנית מתחילה להתקמר בצורה יתרה, והופכת לקרנית לא סימטרית. בנוסף הטיפול מיועד לסובלים ממצב הנקרא Pelucid Marginal Degenaration – מצב בו הקרנית ההיקפית בחלקה התחתון נעשית דקה מאוד ובולטת.

בשנים האחרונות נעשה ניסיון להשתמש בשיטה זו גם לזיהומים קשים בקרנית הגורמים להתמוססות והתנקבות הקרנית. במצב זה עובר הקולגן בקרנית תהליך של התמוססות והתפרקות, כתוצאה מהאנזימים המופרשים הן מהחיידקים והן מתאי הדלקת. הטיפול בקרוס לינקינג עשוי לעצור את תהליך התפרקות הקולגן ע"י יצירת קשרי הצילוב שבין הסיבים השכנים. שימוש נוסף עליו דווח לאחרונה הוא בעצירת בצקת כרונית של הקרנית. שימושים אלו עדיין אינם מבוססים והתוצאות אינן אחידות בכל המקרים.

קרוס לינקינג לקרטוקונוס במרכז הרפואי הדסה

קרוס לינקינג מבוצע במחלקתנו מאז 2007, ומאז עברו את הטיפול בהצלחה למעלה מאלף מטופלים. מאמר שפרסמנו בפברואר 2022 בעיתון PLOS ONE בדק את מדדים קדם-טיפוליים במטופלים עם קרטוקונוס המנבאים את הצלחת הטיפול, הנמדדת בשמירה על קמירות הקרנית וביציבות חדות הראייה. המאמר בדק את הנתונים בלמעלה מ-500 מטופלים שעברו את ההליך בשנים 2007-2017 בשירות הקרנית במערך העיניים בהדסה עין כרם. זאת היא הסדרה הגדולה ביותר בספרות הרפואית של מטופלים העוברים קרוס לינקינג במרכז רפואי אחד בישראל.

תמונה מן המאמר המציגה את ההשפעה של מדדים שונים כגון קמירות הקרנית, עובי הקרנית, משך המעקב וחדות הראייה הקדם טיפוליים על השינוי בקמירות הקרנית בעקבות הטיפול.

תמונה מן המאמר המציגה את ההשפעה של מדדים קדם טיפוליים על השינוי בקמירות הקרנית בעקבות הטיפול.

לחצו כאן להורדת קובץ pdf של המאמר.

לחצו כאן לקריאת המאמר באתר העיתון.

 

 

מאמרי סקירה על קרוס לינקינג (קשרי צילוב) לקרטוקונוס

רקע בסיסי של קרוס לינקינג (מאמר סקירה)

רקע בסיסי של קרוס לינקינג (מאמר סקירה)

מאמר סקירה על קרוס לינקינג – חלק 1, היבטים בסיסיים

מאמר זה מתאר את הרקע המדעי בשיטת הקרוס לינקינג, את חדירת הריבופלבין לקרנית בשיטות השונות, קליטת קרינת ה UV בקרנית, השינויים הפיזיקליים של הקרנית לאחר קרוס לינקינג, ואופן בחירת המדדים לטיפול.

לחצו כאן לקריאת המאמר.

המאמר פורסם בעיתון The Ocular Surface, באפריל 2013.

התוויות ותוצאות של קרוס לינקינג (מאמר סקירה)

התוויות ותוצאות של קרוס לינקינג (מאמר סקירה)

מאמר סקירה על קרוס לינקינג – חלק 2, היבטים קליניים

מאמר זה מתאר את האינדיקציות השונות לקרוס לינקינג של הקרנית, שהעיקרית בהן היא קרטוקונוס, ומסכם את התוצאות ארוכות הטווח בספרות הרפואית, והניסיון שהצטבר במקומות שונים בעולם.

לחצו כאן לקריאת המאמר.

המאמר פורסם בעיתון The Ocular Surface, באפריל 2013.

מעוניינים במידע נוסף על קרוס לינקינג?

התקשרו עכשיו ל- 052-6741425 או השאירו פרטים בטופס:

יש לכם שאלה? כתבו לנו ותקבלו תשובה אישית בדוא"ל מהרופא
קראתי והסכמתי לתנאי השימוש

שאלות גולשים

אחרי קרוסלינקינג 05/03/2022

שלום פרופסור.
רציתי לדעת בתוך כמה זמן ניתן לדעת האם הקרוס הצליח?
עברתי קרוס לפני חודשיים והטיפול עצמו גרם להתדרדרות. הרופא אמר שזה בסדר וייתכן ותיהיה בחודשים הקרובים.
מה דעתך על מה שאמר והאם כבר במיפוי הבא אני צריך לראות עצירה?

שלום רב,

השפעות הטיפול בקשרי צילוב (קרוס לינקינג) לקרטוקונוס הן לטווח הארוך, ובאות לידי ביטוי בכך שאין החמרה במאפיינים השונים של קרטוקונוס: אין עלייה בקמירות הקרנית, אין ירידה בעובי הקרנית, ואין עלייה במידה האסימטריות של פני הקרנית. במילים אחרות - קרוס לינקינג אמור לגרום להתייצבות מבנה הקרנית ולכך שמצב זה ישאר יציב למשך שנים רבות. את תוצאות הטיפול לא שופטים לאחר חודשיים בלבד, אלא במהלך שנים של מעקב לאחר הטיפול. אין שום משמעות למה שאתה רואה או מרגיש חודשיים לאחר הטיפול. מה שחושב הוא שבמהלך השנים הבאות הקרנית תהיה יציבה, ולא תחמיר למצב שבו יש צורך בהשתלת קרנית (כפי שהיה בעבר לפני שהומצא הטיפול).

הטיפול בקרוס לינקינג אינו משפר את הראייה, ואין לצפות לשיפור הראייה בעתיד. יחד עם זאת, הטיפול גורם בחודשים הראשונים למידה מסויימת של עכירות בקרנית, שהיא במסגרת תהליך של ריפוי פצע. כדי להקטין את העכירות מקובל לתת טיפול בטיפות סטרואידים לתקופה של לפחות 3 חודשים. בד"כ במהלך החודשים שלאחר הטיפול העכירות נעלמת בהדרגה, והראייה חוזרת לקדמותה. השינוי שאתה מרגיש כעת הוא תוצאה של אותה עכירות בקרנית.

מיפוי קרנית מבצעים אחד ל 3-4 חודשים, ועל פי המיפוי ניתן להבין האם יש באמת התייצבות של הקרנית. בהמשך ינחה אותך הרופא המטפל על התיזמון הנכון להתאמת עדשות מגע מיוחדות לקרטוקונוס (קשות, סקלרליות, מיני-סקלרליות). ראייה טובה יותר צפוייה רק בעקבות השימוש בעדשות המגע הללו.

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

החלמה מטיפול קרוס לינקינג ביחס לPRK 19/02/2022

שלום רב ותודה על האתר הנפלא
אני עומד לעבור טיפול קרוס לינקינג בעוד פחות מחודש, ואני רוצה להתכונן נפשית לתהליך ההחלמה.
שני אחים שלי עברו טיפול הסרת משקפיים בשיטת PRK, וראיתי את תהליך ההחלמה אצלם.
לפי התרשמותי התהליך בשני הטיפולים דומה בכל הקשור להסרת האפיתל.
האם גם תהליך ההחלמה דומה [עקרונית]? או שבטיפול קרוס לינקינג ההחלמה פשוטה יותר?

תודה מראש

שלום רב,

תהליך ההחלמה דומה. כדי למנוע כאבים אנחנו נותנים תוכנית טיפולית הכולל שילוב של נוגדי דלקת, אנטיביוטיקה ומשככי כאב הניתנים כולם בטיפות, בהם משתמשים בתכיפות גבוהה במהלך השבוע שלאחר הטיפול. בד"כ מרגישים צריבה, דקירות ותחושת גוף זר, בעיקר ביומיים הראשונים לאחר הטיפול בקרוס לינקינג.

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

התאוששות לאחר ניתוח קרוסליקינג 12/12/2021

שלום, רציתי לשאול מה זמן התאוששות לאחר הניתוח הנ"ל, מה רמת הכאבים, האם מאשפזים וכו'

שלום רב,

קרוס לינקינג (קשרי צילוב) אינו ניתוח. מדובר בפעולה מרפאתית הנמשכת כשעה, ונעשית לפי פרוטוקול טיפולי סטנדרטי, הכולל את קילוף אפיתל הקרנית ממרכז הקרנית, הזלפת טיפות ריבולפאבין (ויטמין B2) במשך 30 דקות, וחשיפה לאור UV-A במשך 10 דקות.

לאחר הטיפול יתכנו צריבות, אי נוחות וכאב במהלך 24-48 השעות. כדי לנוע את הכאב אנחנו נותנים טיפול תרופתי בטיפות, הכוללות טיפות של וולטארן או נבנאק. תהליך החלמת האפיתל לוקח כשבוע ימים, במהלכו נמצאת עדשת מגע טיפולית מיוחדת על הקרנית.

מדובר בטיפול אמבולטורי (מרפאתי) שאינו מצריך אשפוז, וכאמור נמשך כשעה. לאחר הטיפול המטופל מקבל הדרכה על הטיפות שעליו להזליף, והולך לביתו. למחרת היום מתבצעת ביקורת. ביקורת נוספת מתבצעת שבוע לאחר הטיפול, שבה בד"כ מוציאים את עדשת המגע הטיפולית.

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

חדות ראיה בקרוסלינקינג 03/11/2021

שלום.
האם קרוס לינקינג יכול לפגוע בחדות הראיה?
אני היום עם ראיה מתוקנת 6/6 בעין המדוברת אבל הקרטוקונוס מתקדם והומלץ לי לעשות טיפול קרוס עם הורדת אפיתל. הראיה אמורה להישאר אותו דבר? להשתנות לרעה? אשמח לתשובתך

שלום רב,

בד"כ אין פגיעה בראייה לאחר קרוס לינקינג. הטיפול בקרוס לינקינג כרוך בהסרת האפיתל, ובהתקנת עדשת מגע טיפולית שעוזרת לאפיתל לצמוח מחדש. תהליך הריפוי כרוך לעיתים בתגובה דלקתית משנית, וקיים סיכון קטן להתפתחות עכירות (הצטלקות) קלה בקרנית כתוצאה מתהליכי ריפוי הפצע. כדי למנוע תופעה זאת ניתן טיפול בטיפות סטוראידים לעין למשך כ-3 חודשים לאחר הקרוס לינקינג. טיפול זה מונע בד"ע את העכירות ושומר על שקיפות הקרנית. בנוסף - הסיכון בהחמרת הקרטוקונוס, ובאובדן ראייה בכתוצאה מכך גדול יותר מהסיכון להצטלקות הקרנית וירידה בראייה בעקבות הטיפול. לפיכך - אם יש החמרה בקרטוקונוס - מומלץ בכל מקרה לבצע קרוס לינקינג בהקדם האפשרי.

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

עברתי ניתוח אצלך 29/11/2020

שלום רב
שמי [——], חולה בקורוטוקונוס בשתי העיניים, עברתי קרוס לינקינג אצלך…
לפני 10 שנים .
תודה רבה.
כיצד אוכל לדעת שהמצב בעיין ימין לא החמיר [ שדה ראייה???]
הראיה מעט השתנתה לרעה
וא"כ מה אפשר לעשות

שלום רב,

הדרך לעקוב אחר מצב הקרטוקונוס הוא ע"י בדיקת משקפיים (רפרקציה) וע"י מיפוי ממוחשב של הקרנית. ניתן לבצע זאת בכל מרכז רפואי שיש בו מרפאת קרנית.

שיפור הראייה בקרטוקונוס מושג בד"כ ע"י התאמת עדשות מגע מיוחדות אצל אופטומטריסטים המתמחים בתחום זה.

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

איך מתבצע הטיפול 31/05/2020

שלום רב,
קודם כל אודה על כל התשובות על השאלות שנענו קודם, מוסיף הרבה ידע למתעניינים…
בנוסף, קראתי את מה כולל הטיפול ואת השלבים. אבל לא כ"כ הבנתי מה מרגישים בזמן הטיפול כשמרדימים ,האם רואים דרך העין בזמן הטיפול?
תודה רבה

תהילה

שלום רב,

בזמן טיפול של קשרי צילוב (קרוס לינקינג) לקרטוקונוס מרגישים מעט דקירות או לחץ בשלב קילוף האפיתל. בשלבים של הזלפת הטיפות והקרנת ה- UV מרגישים תחושת צריבה, יובש ודקירות, אך לא כאב. הראייה מטושטשת למדי במהלך הטיפול, וגם בשבוע הראשון שלאחר הטיפול, וזאת מכיוון ששכבת תאי האפיתל (תאי הציפוי המצפים את הקרנית) הוסרה ממרכז הקרנית.

לאחר הטיפול, במהלך היום הראשון תיתכן תחושת כאב בעין המטופלת, עליה ניתן להקל בעזרת טיפות וולטרן או נבנאק, ובעזרת משככי כאבים (כגום אקמול, אדוויל, אופטלגין, פרקוסט וכו' - אותם ירשום לך הרופא המטפל).

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

קשרי צילוב 10/05/2020

האם ישנם כאבים לאחר שעוברים ניתוח קרוס לינקינג?
אם כן באיזה עוצמת כאב מדובר ולכמה זמן?

שלום רב,

אכן יש כאב משמעותי במהלך יום עד יומיים לאחר הטיפול. הכאב הוא תוצאה של הסרת האפיתל של הקרנית בתחילת הטיפול. האפיתל צומח תוך מספר ימים, ותוך כדי תהליך הריפוי הכאב חולף בהדרגה. להקלה על הכאב אנחנו רושמים טיפול תרופתי מקומי (בטיפות) וסיסטמי (בכדורים), דבר המסייע במידת מה. מרבית המטופלים חשים בכאב בעיקר בלילה הראשון לאחר הטיפול. במהלך היום השני הכאב פוחת משמעותית.

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

שבועיים לאחר הקשחת קרנית 10/02/2020

היי, עשיתי הקשחת קרנית לפני כשבועיים ובביקורת שבוע לאחר הטיפול כתבו לי סיכום טיפול להמנע כחודש מאבק ומלכלוך אני משרת בצבא בחיל האוויר ובמסגרת התפקיד יש אבק במגורים כולל במקום העבודה. היום הגעתי לצבא וביקשתי לקבל גימלים נוספים שבועיים לאחר ניתוח אך הרופא ביחידה סירב בטענה שהתנאים בבסיס הם כל כמו בית בארץ מה שלדעתי לא נכון כלל. אז בקיצור הגעתי לחדר ובמסגרת שיפוצים שקרו עקב שינויים בחדר היתה לדעתי חשיפה לאבק אז השאלה שלי האם גרמתי נזק לעין שלי וכמה? למרות שהבנתי שאחרי שבוע אפשר לחזור לרוב פעילויות היומיות

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

עליית צילינדר אצל חולה קרטוקונוס 11/12/2019

שלום פרופסור סלומון,
אני סובל מקרטוקונוס ובשנתיים האחרונות עלה לי הצילינדר ב3/4 מספר. יחד עם זאת בצילומי הטופוגרפיה של הקרנית לא רואים שינוי (אצל מומחה קרנית כמובן).
לכן רציתי לשאול האם צילינדר אינו נוצר רק מעיוות בקרנית? אם כן מדוע לא רואים הבדל בצילומים? האםהוא יכול להיווצר מבעיות אחרות בעין והאם יש צורך לבדוק בעיות כאלו?

תודה רבה!

שלום רב,

לא תמיד יש התאמה בין השינויים במיפוי הקרנית ובין השינויים בבדיקת המשקפיים. צריך לזכור שהמספר במשקפיים הוא תוצאה לא רק של מבנה הקרנית אלא גם של מבנה העדשה התוך עינית (הנמצאת מאחורי הקשתית), ושינויים בה יכולים לתרום להופעת הצילינדר.

ההחלטה על ביצוע קרוס לינקינג תלוייה בעיקר בשינויים במבנה הקרנית על פי מיפוי הקרנית.

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

דמעת בעין אחרי קרוסלינקינג 29/09/2019

ביום חמישי עברתי קרוסלינקינג בעין ימין מאז העין אדומה מעט עם דמעת וצריבה בעיקר כאשר רואה טלוויזיה ונחשף לאור האם יתכן שמדובר בדלקת מהטיפול?

שלום רב,

לאחר קרוס לינקינג יש פגם באפיתל (שכבת הציפוי של הקרנית) שהולך ונסגר במהלך כשבוע בעזרת עדשת מגע טיפולית גדולה אותה שמים על הקרנית למשך שבוע. העין יכולה להיות אדומה, דומעת עם צריבה ודקירות. תופעות אלו נעלמות בהדרגה ככל שתהליך הריפוי מתקדם. צריך להיות במהלך התקופה הזאת במעקב הרופא שביצע את הטיפול.

בברכה,
פרופ' אבי סלומון
רופא עיניים ומומחה לקרנית

לייעוץ והכוונה עם פרופסור אבי סלומון

השאירו פרטים ונחזור אליכם

    נא לבחור סיבת פנייה