להתבונן, לשאול, לגלות

לראות את כל הצבעים שבעולם

לראות תמיד, בכל גיל

לראות רחוק, ללא גבולות

לראות את הגוונים והאורות

לראות ברור, להיות חופשי

  • השתלות לימבוס

    השתלת לימבוס מבוצעת במקרים של כשל לימבלי, הנגרמים בגלל כוויות כימיות או מחלות דלקתיות קשות של משטח העין. השתלות לימבוס מאפשרות החזרת תאי האב האפיתליאליים התקינים אל הקרנית, שחזור משטח העין, ומכינות את הקרנית להשתלת קרנית שתבוא בהמשך. השתלות הלימבוס יכולות להיות עצמוניות (אוטלוגיות) או ממקור זר (אלוגניות). כ”כ ניתן לבצע השתלות תאים שתורבתו במעבדה.

    תמונה 1. כשל לימבלי מתאפיין בצמיחת כלי דם והצטלקות של הקרנית.

    תמונה 1. כשל לימבלי מתאפיין בצמיחת כלי דם והצטלקות של הקרנית.

    כאשר יש פגיעה בלימבוס, על רקע כוויות כימיות, או על רקע מצבים דלקתיים ממושכים של משטח העין, לא נוצרים תאי האפיתל התקינים של הקרנית. במקומם מצפים את הקרית תאי אפיתל שמקורם בלחמית. מצב זה נקרא כשל לימבלי (Limbal deficiency), והוא גורם בסופו של דבר להצטלקות הקרנית, צמיחת כלי דם לא תקינים, אובדן שקיפות הקרנית ופגיעה בראייה (תמונה 1). השתלות לימבוס (גובלת) מבוצעות במצב של חוסר מלא או חלקי של תאי אב אפיתליאליים של הקרנית, בכדי להחזיר לקרנית את תאי האפיתל התקינים שלה.

    מהו הלימבוס?

    הלימבוס (גובלת) הוא איזור הגבול שבין הקרנית והלחמית. באיזור זה נמצאים תאי אפיתל המהווים תאי אב (או תאי גזע) מהם נוצרים תאי האפיתל של הקרנית. תאי האב מצויים בשכבה הבזאלית (השכבה העמוקה ביותר) של תאי האפיתל של הגובלת. לפי הערכות שונות, אחוז תאי האב בין כלל תאי האפיתל באיזור זה הוא 1-5%. יש כמות קטנה וקבועה של תאי אב בגובלת, המהווים את המקור לצמיחה המתמדת של תאי האפיתל במהלך כל חיינו. תאי האפיתל הנוצרים בגובלת צומחים לכיוון מרכז הקרנית, ומחליפים תאים שסיימו את מחזור חייהם.

    תמונה 2. תאי האב נמצאים בשכבה העמוקה של תאי האפיתל בלימבוס.

    תמונה 2. תאי האב נמצאים בשכבה העמוקה של תאי האפיתל בלימבוס.

    תקינות איזור הלימבוס חיונית ביותר לשמירת תקינותם וצמיחתם המתמדת של תאי האפיתל של הקרנית. לקרנית יש תאי אפיתל מיוחדים, שביניהם יש חיבורים מיוחדים וחזקים הנקראים Tight Junctions. חיבורים אלו מהווים מעין מחסום בפני כניסת מזהמים וכימיקלים שונים. התכונות המיוחדות של תאי האפיתל של הקרנית והחיבורים החזקים ביניהם, גורמים לכך שתאי האפיתל הללו יוצרים משטח חלק ואחיד על פני הקרנית. תכונה זו מאפשרת לשמור על שקיפות הקרנית, ותורמת לשבירה התקינה של קרני האור הנכנסות לעין דרכה.

    איזור הלימבוס מקבל אספקת דם עשירה במיוחד ועצבוב מיוחד, תכונות המאפשרות לו לשמור על תאי האב האפיתליאליים. בנוסף יש באיזור זה מעין “אצבעות” או שלוחות של אפיתל שחודרות במקומות מסויימים לסטרומה של הקרנית. לפי אחת ההשערות מצויים תאי האב בעומק של השלוחות הללו, דבר המעניק להם הגנה ושרידות לאורך כל חיי האדם.

    כשל לימבלי (Limbal Deficiency)

    איזור הלימבוס עלול להפגע במספר רב של מחלות ומצבים. כוויות כימיות, במיוחד כוויות בסיס, עלולות לגרום להרס בלתי הפיך של תאי האב באיזור זה (תמונה 3). מחלות דלקתיות מקומיות או סיסטמיות יכולות גם הן לגרום להרס תאי האב בלימבוס, כגון תסמונת סטיבנס-גונסון (מחלה של העור והריריות הנגרמת בגל חשיפה לתרופות או חיסונים מסויימים), או Ocular Cicatricial Pemphigoid (מחלה הצטלקותית כרונית של הלחמית). מצבים נוספים שגורמים לכשל לימבלי הם ניתוחים נרחבים וחוזרים בעיניים, שימוש ממושך בתרופות הניתות בטיפות (במיוחד תרופות מקומיות נגד גלאוקומה), שימוש ממושך בעדשות מגע, ומצבים דלקתיים כרוניים ממושכים של משטח העין.

    תמונה 3. כשל לימבלי של הקרנית לאחר כווית בסיס קשה.

    תמונה 3. כשל לימבלי של הקרנית לאחר כווית בסיס קשה.

    כשל לימבלי מתבטא בהחלפת תאי האפיתל התקינים של הקרנית בתאי אפיתל שמקורם בלחמית. תאי האפיתל של הלחמית גורמים ליצירת משטח פנים לא חלק ולא סדיר על פני הקנית, דבר הפוגע בתכונות האופטיות של הקרנית. בנוסף אפיתל זה הוא שברירי, ונוטה לעבור פציעות תכופות ולגרום לכיבים מתמשכים בקרנית.

    תהליך זה של פציעות חוזרות והתכייבויות של האפיתל הלחמיתי המצפה את הקרנית, והעדר תאי אפיתל תקינים בקרנית, גורם עם הזמן לצמיחת כלי דם אל תוך הקרנית, וגם ליצירת צלקות בקרנית (תמונה 3). תהליכים אלו גורמים עם הזמן לאובדן שקיפות הקרנית, ולפגיעה קשה בראייה.

    כיצד ניתן לטפל בכשל לימבלי?

    בניגוד למחלות אחרות בקרנית המתאפיינות בהצטלקות, בהן ניתן לטפל ע”י השתלת קרנית, במצבים של כשל לימבלי לא ניתן לבצע השתלת קרנית. זאת מכיוון שתאי האפיתל הלחמיתי יצפו גם את הקרנית המושתלת, ויגרמו בסופו של דבר להצטלקותה, ולצמיחת כלי דם לתוכה.

    כדי לפתור את הבעיה, יש קודם לכן להביא לעין הפגועה רקמת לימבוס תקינה. הדבר נעשה ע”י השתלת לימבוס. השתלה כזו יכולה להיות ממקור עצמוני (השתלה אוטולוגית) כאשר העין השניה בריאה, והיא מהווה את המקור לשתלים. כאשר שתי העיניים פגועות, יש צורך לקחת את השתלים ממקור זר (השתלה אלוגנית). המקור הזר יכול להיות מקרוב משפחה בעל תאימות רקמות כלשהיא, או מתרומת רקמות של נפטר.

    לאחר השתלת הלימבוס, ולאחר שהשתלים נקלטו והתחילו לייצר תאי אפיתל תקינים המצפים את הקרנית, ניתן לאחר מספר חודשים לבצע השתלת קנית רגילה, כדי להחליף את הקרנית הצלקתית בקרנית שקופה.

    השתלת לימבוס עצמוני (Autologous Limbal Transplantation)

    השתלות לימבוס עצמוני מבוצעות בהרדמה כללית. הניתוח כולל מספר שלבים (תמונת 4-7). בשלב הראשון מבוצעת הפרדה של רקמת הצלקת התת-לחמיתית המצפה את הקרנית ואת הסקלרה. לאחר מכן מבוצע שחזור של הפורניקס (השקע שבין העין והעפעף) התחתון והעליון, ע”י הצמדת הלחמית המצפה את איזור הצלקת אל החלק הפנימי של העפעפיים. בשלב זה נעשה שימוש במיטומיצין C כדי למנוע הצטלקות חוזרת בעתיד. הקרנית והסקלרה סביב הקרנית נחשפות וכל רקמת הצלקת מוסרת מהן.

    תמונה 4. הצטלקות של משטח העין לאחר כווית חומצה קשה.

    תמונה 4. הצטלקות של משטח העין לאחר כווית חומצה קשה.

    תמונה 5. שבוע לאחר השתלת שתל לימבלי. ניתן לראות את התפרים סביב השתל.

    תמונה 5. שבוע לאחר השתלת שתל לימבלי. ניתן לראות את התפרים סביב השתל.

     

    לאחר מכן מבוצעת קצירה של שני שתלי לימבוס ולחמית מהעין הבריאה. השתלים מועברים לעין הפגועה ומושתלים באיזור הלימבוס העליון והתחתון (תמונה 5). איזורי הסקלרה החשופים מכוסים במתלי לחמית סמוכים שנותרו לאחר הסרת רקמת הצלקת התת-לחמיתית.

    אם השתלים נקלטו היטב, מתחילה צמיחת תאי אפיתל תקינים על פני הקרנית בימים הראשונים שלאחר הניתוח. ציפוי מלא של הקרנית בתאי אפיתל מתרחש תוך 2-3 שבועות מהניתוח. במהלך החודשים שלאחר הניתוח מבוצע מעקב אחר תקינות תאי האפיתל של הקרנית, ואחר נסיגת כלי הדם ורקמת הצלקת של הקרנית (תמונה 6). אם ציפוי הקרנית תקין ויציב, מבוצעת השתלת קרנית תוך 3-6 חודשים מניתוח השתלת הלימבוס (תמונה 7).

    תמונה 6. התברהות הקרנית 3 חודשים לאחר ההשתלה.

    תמונה 6. התברהות הקרנית 3 חודשים לאחר ההשתלה.

    תמונה 7. השתלת קרנית מתבצעת כחצי שנה לאחר השתלת הלימבוס.

    תמונה 7. השתלת קרנית מתבצעת כחצי שנה לאחר השתלת הלימבוס.

     

     

     

     

    השתלת לימבוס מתורם זר (Alogenic Limbal Transplantation)

    כאשר שתי העיניים פגועות, יש צורך בהשתלת לימבוס מתורם זר. מקור הרקמה יכול להיות מקרוב משפחה עם תאימות רקמות רבה ככל האפשר לזו של החולה, או מתרומת רקמת קרנית של נפטר.

    רקמת הלימבוס מופרדת מהקרנית. החלק הפנימי של הלימבוס (הסטרומה) עובר דיסקציה עדינה כך שנשארת טבעת דקה ככל האפשר של לימבוס עם החלק האפיתליאלי ורקמת סטרומה דקה מתחתיו. לאחר הסרת רקמת הצלקת מהעין הפגועה, מבוצעת השתלה של טבעת הלימבוס למקומה סביב הקרנית.

    הבעייה בהשתלה ממקור זר היא הסיכון הגבוה לדחייה במשך השנים. רקמת הלימבוס מכילה מרכיבים אימונוגניים (מעוררים את המערכת החיסונית), דבר הגורם תוך מספר שנים לדחיית השתל ולהופעה מחודשת של כשל לימבלי. כדי למנוע את הדחייה יש לתת למושתל תרופות נוגדות דחייה למשך שנים רבות, בדומה לתרופות הניתנות לאחר השתלת איברים פנימיים (כמו כליות ולב). לתרופות אלו תופעות לוואי מרובות. יחד עם זאת מדובר בחולים ששתי העיניים שלהם פגועות, ולכן הסיכון שבנטילת תרופות נוגדות דחייה עומד אל מול הסיכוי בהצלת הראייה של לפחות אחת העיניים.

    השתלות תאי אב מתורבתים

    בשנים האחרונות נעשה מאמץ רב בחקר דרכים לבידוד וגידול תאי אב אפיתליאליים במעבדה לצורך השתלתם בחולים עם כשל לימבלי. אחת הבעיות העיקריות היא העדר סמנים (מרקרים) שבעזרתם ניתן יהיה לזהות ולבודד את תאי האב האלו.

    קבוצות שונות דיווחו על שימוש ברקמת לימבוס הנלקחת מתורם חי או מתרומת נפטר, גידול תאי אפיתל מרקמות אלו במעבדה על גבי מצעים ביולוגיים, והשתלתם בחולים הסובלים מכשל לימבלי.

    כ”כ תוארה שיטה הכוללת הוצאת רקמה מרירית הפה של חולה עם כשל לימבלי,  גידול במעבדה של תאים אפיתליאליים מרקמה זו על גבי מצע ביולוגי, והשתלתה באותו החולה.

    בשיטות הללו של השתלת תאי אפיתל מתורבתים (תאים המגודלים במעבדה בתרבית תאים) יש דיווחים על הצלחה ראשונית ביצירת משטח יציב של תאי אפיתל בקרנית. אולם התוצאן ארוכות הטווח מצביעות על חזרת מצב הכשל הלימבלי בהדרגה במהלך 5 השנים שלאחר ההשתלה. הסיבה העיקרית להצלחה החלקית וקצרת הטווח של השתלות התאים היא שעדיין לא נמצאה הדרך המיטבית לבודד את תאי האב האפיתליאליים מהלימבוס ולגדל אותם לאורך זמן בתנאי מעבדה.

    למידע נוסף באתר זה על השתלות תאים מתורבתים לכשל לימבלי – לחצו כאן.

    שתפו ברשתות החברתיות:
    יש לכם שאלה? כתבו לנו ותקבלו תשובה אישית בדוא"ל מהרופא


    קראתי והסכמתי לתנאי השימוש
    שאלות גולשים:

    13/05/2017 השתלת תאי גזע לימבליים

    פרופ’ סלומון שלום,

    אני דר’ המאם גנאימה, מומחה לרפואת ילדים ורופא בקופ”ח כללית, סיימתי התמחות ברפואת ילדים בהדסה עין כרם

    יש לי מטופלת בת 4.5 שנים, שסובלת מ- ANIRIDIA וניסטגמוס מולדים וגלאוקומה, במעקב בעיניים בשנייידר ומטופלת בטיפות V-OPTIC

    גנטיקה – מוטציה ב-PAX6

    כעת בביקור אחרון: כשל לימבלי על רקע אנאירדיה וקונג’נקטיבציה של הקרנית, הקרנית עם עכירות משמעותית בעיקר במרכז

    האם אפשר להשתיל תאי גזע לימבליים בישראל? האם עושים את זה בהדסה?

    איך ולאן להפנות אותם?

    אודה לך מאוד על העזרה

    דר’ המאם גנאימה
    מומחה לרפואת ילדים
    מרפאת ילדים רחוב אלרחמה
    באקה אל גרביה
    פלאפון: 050-6316828
    טלפון: 04-6014936

    afghan_girl_eyes

    ד"ר גנאימה שלום רב,


    הטיפול היחיד שקיים כיום בעולם לבעיה זו הוא השתלה אלוגנית של לימבוס (מתורם שנפטר או מקרוב משפחה). ניתוח זה ניתן לעשות בכל מקום בעולם, ואני עשיתי אותו מספר פעמים. הבעיה היא בשיעורי הדחייה הגבוהים של הרקמה האלוגנית, ובילדים אחוזי הדחייה גבוהים יותר ממבוגרים. כדי למנוע את הדחייה יש צורך בטיפול אימונו-סופרסיבי סיסטמי למספר שנים, ואני לא משוכנע שזה מתאים לילדה בת 4.5 שנים. מחקרים מראים ששיעור השרידות של שתלים לימבלים אלוגניים תחת טיפול נוגד דחייה סיסטמי הוא 50% בלבד לאחר 5 שנים מהניתוח.


    לחילופין ניתן להתאים עדשת מגע סקלרלית או מיני-סקלרלית ע"י אופטומטריסטים המתמחים בסוג זה של עדשות.


    בברכה,



    פרופ' אבי סלומון
    רופא עיניים ומומחה לקרנית

    לקביעת תורים

    • This field is for validation purposes and should be left unchanged.

    לקביעת תורים

    • This field is for validation purposes and should be left unchanged.