להתבונן, לשאול, לגלות

לראות את כל הצבעים שבעולם

לראות תמיד, בכל גיל

לראות רחוק, ללא גבולות

לראות את הגוונים והאורות

לראות ברור, להיות חופשי

  • השתלת ממברנה אמניוטית

    השתלת קרום השפיר הפכה בשנים האחרונות לנדבך חשוב במיגוון הניתוחים המבוצעים לשיקום משטח העין. לקרום השפיר יש תכונות כנוגד דלקת, נוגד צלקת ומונע יצירת כלי דם חדשים. קרום זה יכול לשמש כשתל, כשהוא מהווה מצע לצמיחת תאי אפיתל של משטח העין, או לשמש ככיסוי זמני, לשם יצירת סביבה מגינה, הדרושה לשיקום ולשימור תאי האב בגובלת ותאי מעבר במרכז הקרנית. השתלת קרום השפיר לבד, או בשילוב עם ניתוחים נוספים, כגון השתלת תאי-אב והשתלת קרנית, נמצאה יעילה בשיקום משטח העין החולה, בעיקר במחלות הקשורות בכשל תאי האב בגובלת.

    מהו קרום השפיר?

    תמונה 1 - חתך היסטולוגי בקרום השפיר.

    תמונה 1 – חתך היסטולוגי בקרום השפיר.

    קרום השפיר (amniotic membrane, amnion) הוא השיכבה הפנימית ביותר בשיליה, זו הפונה אל העובר. קרום זה מהווה את השיכבה האחרונה המגינה על העובר בפני גורמים דלקתיים או אימונולוגיים שמקורם באם. זהו קרום שקוף, המכיל שכבת תאי אפיתל (תאי ציפוי), שכבה עבה של קרום-בסיס (basement membrane), וסטרומה החסרה כלי דם (תמונה 1). תכונות אלו הופכות אותו למתאים ביותר להשתלה באזורים בהם קרום הבסיס המקורי נפגע. מחקרים בסיסיים וקליניים רבים ברפואת עיניים מצביעים על תכונותיו של קרום השפיר כגורם הנוגד דלקת, נוגד צלקת ונוגד יצירת כלי דם חדשים, וכן על יכולתו לשמש מצע לצמיחת תאי האפיתל של הקרנית והלחמית, ולשמר ולהגדיל את אוכלוסית תאי האב בגובלת.

    רקע היסטורי

    השתלת קרום השפיר דווחה בעבר במצבים בהם היה צורך בשחזור של איבר או רקמה. התיעוד הראשון על שימוש בקרום השפיר הוא מ- 1910, לכיסוי כיבים וכוויות בעור. בשנים 1935-1937 השתמשו בקרום השפיר לשחזור הנרתיק. בין השנים 1941 ו- 1948 השתמשו  בקרום השפיר בחולים עם כוויות ופצעי עור שונים על רקע חבלתי. ב- 1940 תואר השמוש הראשון ברקמת השיליה ברפואת עיניים לתיקון symblepharon (הידבקויות בין העפעף התחתון וגלגל העין).  בבריטניה בשנים 1946 ו- 1947 השתמשו בקרום השפיר ככיסוי זמני לטיפול בשלב האקוטי של כוויות כימיות בעין, ודיווחו על הצלחה רבה בטיפול זה. מסיבות לא ברורות, נעלם קרום השפיר מן הדיווחים בספרות הרפואית עד 1973, בה דווח על שורה ארוכה של שימושים בקרום השפיר לכיסוי כוויות ופצעי עור בעובי מלא, לכיסוי משטחים חשופים בהשתלות עור, לריפוי כיבי עור שאינם מתרפאים בחולי סוכרת, לכיסוי חוסר רקמה לאחר כריתת הלשון, ולמניעת הדבקויות בין קרומי המוח לאחר פגיעות ראש.

    ב- 1995, בעקבות שורה ארוכה של ניסיונות בסיסיים וקליניים, הוכנס מחדש השימוש בקרום השפיר לרפואת עיניים ע”י Kim ו- Tseng, למיגוון רחב של מחלות מישטח העין החיצוני. מאז דווחו התוויות שונות להשתלת קרום השפיר ברפואת עיניים, במידה רבה של הצלחה, ע”י מספר קבוצות חוקרים במרכזים שונים בעולם.

    הכנת קרום השפיר ושימורו

    ההכנה של קרום השפיר למטרת השתלה באדם כוללת מספר שלבים. קרום השפיר מופרד מהשיליה, המתקבלת באופן סטירילי במהלך נתוח קיסרי (תמונות 2-3), עובר ניקוי באמצעות תמיסת מלח פיזיולוגית המכילה חומרים נגד זיהום, מועבר על גבי נייר ניטרו-צלולוזה המשמש כנשא, כשצד קרום הבסיס פונה כלפי מעלה, ומשומר ב- 80- מעלות צלזיוס בנוזל שימור המכיל גליצרול ו- DMEM ביחס נפח 1:1. בדיקות דם נערכות לתורמת בכדי לשלול נוכחות HCV, HBV, HIV ועגבת.

    תמונה 2 - הקרום מופק משיליה המוצאת באופן סטירילי בניתוח קיסרי.

    תמונה 2 – הקרום מופק משיליה המוצאת באופן סטירילי בניתוח קיסרי.

    תמונה 3 - הכנת קרום השפיר ע"י הפרדתו מהשיליה.

    תמונה 3 – הכנת קרום השפיר ע”י הפרדתו מהשיליה.

     

    מנגנון הפעולה של קרום השפיר בשיחזור משטח העין

    לקרום השפיר שני צדדים: צד קרום הבסיס (הצד הפונה אל העובר) וצד הסטרומה (הצד הפונה אל שיכבת הכוריון בשיליה). צד קרום הבסיס מצופה תאי אפיתל ברקמה הטריה, אך אלו מתים במהלך תהליך השימור, ונופלים לאחר השתלתם באדם.

    קרום השפיר משמש בראש ובראשונה כקרום בסיס (basement membrane) שעליו יכולים תאי אפיתל לגדול, להתחלק ולהתמיין באופן תקין. קרום הבסיס של קרום השפיר מהווה מצע טיבעי לתמיכה וצמיחה של תאי אב אפיתליאליים, ע”י הארכת טווח החיים ותמיכה ביכולתם להתחלק.  תכונה זו מאפשרת אפיתליזציה על גב שתל קרום השפיר בפיגמי אפיתל קבועים של הקרנית עם התכייבות. לפיכך, במצבים בהם אנו מעוניינים בצמיחת אפיתל משטח העין לכיסוי איזורים של פגמי אפיתל (כגון לאחר כריתת פטיריגיום, או לריפוי אירוזיות חוזרות בקרנית) – יונח קרום השפיר כשצד קרום הבסיס פונה למעלה, כדי לאפשר צמיחת האפיתל עליו.

    צידו השני של קרום השפיר – צד הסטרומה, הוא בעל תכונות מיוחדות, המקנות לקרום השפעה נוגדת צלקת, נוגדת דלקת ונוגדת יצירת כלי דם חדשים. במחקרים קליניים נמצא כי השתלת קרום השפיר לשחזור משטח העין מפחיתה משמעותית התהוות צלקות, כגון לאחר כריתת גידולים בלחמית, שיחרור הדבקויות וכריתת צלקות ישנות, ולאחר הסרת פטריגיום.

    בנוסף לתכונה נוגדת-הצטלקות, לקרום השפיר תכונות נוגדות דלקת, כפי שנצפה לאחר השתלתו בחולים עם פגמי אפיתל מתמשכים, לשיחזור הלחמית, או לאחר הסרת פטיריגיום. באזור בו הושתל קרום השפיר, חלה הפחתה ניכרת במאפיינים של פעילות דלקתית, שהתבטאה בהפחתה בגודש בכלי-הדם ובבצקת הריקמה.

    שימושים קליניים בקרום השפיר לשיחזור מישטח העין

    כיצד להשתמש בקרום השפיר?

    תמונה 4 - השתלת קרום השפיר בכוויה. משמאל - חתך צד. מימין - מבט קדמי.

    תמונה 4 – השתלת קרום השפיר בכוויה. משמאל – חתך צד. מימין – מבט קדמי.

    קיימות 2 דרכים לשימוש בקרום השפיר:

    1. שימוש כשכבת ציפוי זמנית – במקרה זה קרום השפיר נתפר על גבי כל הקרנית או על כל משטח העין. האינדיקציות: כיבים שטחיים לא מתרפאים בקרנית, או בשלב האקוטי שלאחר כוויות כימיות (תמונה 4). המטרה כאן היא לגרום להשפעה נוגדת-דלקת, ולאפשר לתאי האפיתל הקיימים בקרנית לגדול תחת קרום השפיר, בסביבה נטולת גירויים דלקתיים. קרום השפיר מהווה במקרה זה מעין עדשת-מגע “חיה”. הקרום מתמוסס או מתקלף מאליו תוך שבוע עד שבועיים, כאשר אפיתל הקרנית צומח תחתיו, או בשל התפרקותו ע”י האנזימים המופרשים ע”י תאי דלקת.

    2. שימוש כשתל – כאן הקרום מושתל מקומית בתוך כיב עמוק בקרנית (תמונות 5-6) , או באיזור כריתת נגע לחמיתי. שימוש נוסף הוא בניתוח להשתלת לימבוס (גובלת), ניתוח בו נתפר הקרום על גבי הסטרומה החשופה, ועליו נתפר הלימבוס. המטרה כאן היא לשמש מצע שעליו יצמחו תאי אפיתל. במצב זה רקמת קרום השפיר נשארת כחלק מרקמת המאכסן .

    שיחזור הלחמית

    תמונה 6 - השתלת קרום השפיר לתיקון סימבלפרון. מימין - סימבלפרון. שמאל - קרום השפיר (ורוד) לאחר ההשתלה.

    תמונה 5 – השתלת קרום השפיר לתיקון סימבלפרון. מימין – סימבלפרון. שמאל – קרום השפיר (ורוד) לאחר ההשתלה.

    ניתן להשתמש בקרום השפיר לשיחזור משטח הלחמית, בעיקר לאחר כריתת נגעים שונים, תוך יצירת רקמה תקינה, תוך צמיחת אפיתל לחמית תקין. בשנים האחרונות דווחו מספר התוויות להשתלת קרום השפיר לכיסוי הפגם בלחמית לאחר הסרת פטיריגיום, גידולי לחמית כגון   conjunctival intraepithelial neoplasia וגידולים פיגמנטיים של הלחמית,  לתיקון symblepharon (תמונה 5), ולתיקון conjunctivochalasis.  במקרים אלו הושגה הצלחה ביצירת משטח לחמית תקין תוך מיעוט ריקמה צלקתית. התנאי להצלחה הוא הספקת דם טובה לאזור הניתוח, וריקמת לחמית תקינה בשולי איזור הניתוח, ממנה יכול לצמוח אפיתל תקין ולכסות את קרום השפיר.
    בניתוחים אלו מושתל קרום השפיר כשתל באיזור הפגם בלחמית, ושולי הלחמית נתפרים מעל קצוות הקרום.

    שיחזור הקרנית

    שיחזור הקרנית נדרש במצבים של כשל תאי האב בגובלת (פגיעה בגובלת בה נוצרים תאי האב המהווים את המקור לצמיחת תאי האפיתל של הקרנית). הניתוח מבוסס על שילוב השתלת קרום השפיר עם השתלת תאי אב בגובלת.  פעולה משולבת זו מאפשרת את שיחזור הסטרומה החולה באיזור הגובלת, ע”י קרום השפיר, במקביל לשיקום אוכלוסיית תאי האב. בנוסף, ניתן להשתיל גם קרנית באותו הניתוח, או בניתוח מאוחר יותר. במצבים קלים של חסר חלקי של תאי אב, ניתן להסתפק בהשתלת קרום השפיר, ללא השתלת גובלת וללא השתלת קרנית. ההחלטה על מרכיבי הניתוח (השתלת קרום השפיר, גובלת וקרנית) תלויה במידת חסר תאי האב, ובעומק המעורבות של מרכז הקרנית.

    תמונה 6 - השתלת קרום השפיר בכיב בקרנית. למעלה - הנחת השכבות בכיב. למטה - עיגון בתפרים.

    תמונה 6 – השתלת קרום השפיר בכיב בקרנית. למעלה – הנחת השכבות בכיב. למטה – עיגון בתפרים.

    בחולים בהם כשל תאי האב מתקדם, וקיימת מעורבות עמוקה של מרכז הקרנית, מבוצעת השתלת קרום השפיר, ועליו השתלה של ריקמת גובלת מתורם זר. לאחר ההשתלה דרוש טיפול קבוע נוגד דחייה. שיעור הדחייה במקרים אלו הוא גבוה.
    בנוסף לטיפול במצבי כשל תאי אב, ניתן להשתמש בקרום השפיר כשתל או ככיסוי זמני למיגוון מחלות הקרנית. בשימוש כשתל או ככיסוי זמני, יכול קרום השפיר לזרז החלמת כיבים מתמשכים בקרנית, כולל כיבים על רקע פגיעה בעצבוב הקרנית. ניתן להשתמש בקרום השפיר כדי “למלא” איזור בקרנית שעבר תמס או התכייבות עמוקה, וזאת ע”י השתלת מספר שכבות זו על גבי זו בתוך כיב עמוק (תמונה 6) .

    שימוש חשוב נוסף בקרום השפיר הוא בבצקת כרונית של הקרנית (bullous keratopathy  ) עם כאבים. מדובר בחולים בהם אין פוטנציאל לשיקום הראיה לאחר השתלת קרנית רגילה, והסובלים מארוזיות חוזרות בקרנית המתבטאות בכאב וגירוי מתמיד לעין. השתלת קרום השפיר מונעת את ההתכייבויות החוזרות ואת הכאב הכרוך בהן, ואת הסיכון בכיבים מזוהמים. במצב זה מושתל קרום השפיר במרכז הקרנית, כשצד קרום הבסיס פונה למעלה, ושולי הקרום נתפרים אל תוך כיס שכבתי המבוצע בהיקף הקרנית. תאי אפיתל בריאים מהיקף הקרנית צומחים כלפי המרכז, ומצפים את קרום השפיר, המשמש בכך קרום בסיס בריא. ההצמדות של תאי האפיתל אל קרום השפיר מאפשרת קיום יציב של שכבת תאי אפיתל בריאה, ומניעה של ארוזיות חוזרות. דבר זה אינו מונע כמובן את קיומה של הבצקת בקרנית, אך מונע את השפעתה על האפיתל.

    בטרם ניגשים לשיקום מישטח העין באמצעות השתלת קרום השפיר והשתלת תאי אב, יש לטפל תחילה במנגנוני ההגנה של משטח העין, לאמור, העפעפיים והדמעות. טיפול זה כולל punctal occlusion, מתן טיפות המכילות סרום, ותיקון ניתוחי של העפעפיים ומנח הריסים. יובש קשה בעיניים, קרטיניזציה נרחבת ואיסכמיה של הסטרומה, הם בעיות קשות, הפוגמות בסיכוי הצלחת השיקום הניתוחי.

    שימושים עתידיים

    בעתיד, נועד לקרום השפיר תפקיד מרכזי בניסיון לשחזר את מישטח העין ע”י “הנדסת רקמות”  (tissue engineering) במעבדה. כיום ניתן ליטול דגימת ריקמה מן הגובלת של העין הבריאה באותו מטופל, או מתורם קרוב משפחה, לגדלה בתרבית רקמה על גבי קרום השפיר במשך 2-3 שבועות ולהשתילה לאחר מכן על הקרנית. שיטה זו, הקרויה ex-vivo expansion of stem cells מאפשרת קרוב לודאי להגדיל את אוכלוסית תאי האב בתנאי מעבדה. ניתן גם לגדל באופן דומה תאי אב של הלחמית על גבי קרום השפיר, ו”ליצור” ריקמת לחמית המורכבת מקרום בסיס ומתאי אפיתל. שיטות אלו ואחרות יאפשרו בעתיד ליצור תחליפי רקמה למחלות קשות של מישטח העין, להן לא נמצא עד היום טיפול הולם.

    שתפו ברשתות החברתיות:
    יש לכם שאלה? כתבו לנו ותקבלו תשובה אישית בדוא"ל מהרופא


    קראתי והסכמתי לתנאי השימוש
    שאלות גולשים:

    לקביעת תורים

    • This field is for validation purposes and should be left unchanged.

    לקביעת תורים

    • This field is for validation purposes and should be left unchanged.